Rimborso Spese per il Personale delle MdGI/UCCP/UTAP/Case della Salute


In Veneto si sta dando grande impulso alle Medicine di Gruppo Integrate ( MdGI ), altrove denominate Unità Complesse di Cure Primarie ( UCCP ), o Case della Salute ( CdS ) o Unità Territoriali di Assistenza primaria ( UTAP ). D’ora in avanti per parlare di una qualsiasi di queste strutture organizzative ed erogative di prestazioni sanitarie utilizzerò l’acronimo MdGI, essendo quest’ultimo utilizzato in Veneto

Lo scopo di questo articolo è di trattare in modo pratico e chiaro il tema del rimborso delle spese sostenute dai medici di famiglia titolari di tali strutture da parte delle AUSSL venete.

Il problema principale è rappresentato dal fatto che in linea teorica un rimborso non dovrebbe, in quanto tale, essere assoggettato ad alcuna imposizione fiscale.

Tuttavia la normativa fiscale vigente prevede che ciò sia possibile solo se gli attori sono due: chi spende ( il medico di famiglia ) e chi rimborsa ( la AULSS )

Invece in questa questione, quasi sempre gli attori sono tre:

  1. i medici di famiglia che operano nella MdGI;
  2. la AULSS, che demanda alla MdGI alcune attività di sua competenza dietro pagamento di a) un corrispettivo professionale, che in quanto tale entra nel cedolino dei compensi del medico e quindi costituisce a tutti gli effetti reddito soggetto a tassazione ed a contribuzione ENPAM; b) un rimborso spese per il personale necessario a svolgere le attività chieste dalla AULSS ai medici di famiglia, costituito da Infermieri Professionali ( IP ) ed Assistenti di Studio ( AS ), che in quanto rimborso dovrebbe essere esente da imposte e contribuzione ENPAM
  3. le società ( Cooperative, srl, Associazioni, ecc ) destinate a fornire ai medici della MdGI il personale, qualora i medici decidano di usufruire dei loro servizi per reperire il personale di studio ( IP e AS ) necessario per svolgere le attività richieste dalla AULSS. Naturalmente nulla vieta ai medici di costituire essi stessi tali società ma il problema dell’esistenza di un terzo attore resta immodificato.

Ma perchè l’esistenza di un terzo attore è un problema? Per il semplice fatto che l’Agenzia delle Entrate del Veneto (  nota in risposta ad Interpello n 954-381/2017 da parte della AULSS 5 Polesana ) ha espresso il parere che su tale rimborso, proprio a causa dell’esistenza di un terzo attore che si interpone tra AULSS e medici della MdGI, devono gravare le imposte sul reddito.

Di conseguenza la Regione Veneto ha comunicato ai Sindacati rappresentativi dei Medici di famiglia ( FIMMG, SNAMI, SMI, Intesa Sindacale ) la sua intenzione di ottemperare a tale disposizione seguendo una precisa procedura che comporterebbe, qualora approvata in una Circolare Regionale ancora in fase di approvazione, in estrema sintesi:

a) l’inserimento dei costi del personale nel cedolino di pagamento mensile del medico di famiglia, assoggettando tale reddito alla ritenuta d’acconto come indicato dal parere dell’Agenzia delle Entrate del Veneto utilizzando una apposita voce stipendiale ( Rimborsi MGI )

b) i medici sarebbero in tal modo costretti ad anticipare il 20% delle imposte Irpef dovute, che però verrebbero poi pareggiate in sede di Dichiarazione dei Redditi dell’anno successivo: a parere della Regione Veneto tale anticipo non avrebbe alcun effetto negativo per i medici ma in realtà così non sarebbe in quanto anzichè pagare le imposte tutte a luglio dell’anno successivo queste verrebbero pagate per il 20% in anticipo mese per mese

c) l’eventuale accantonamento da parte delle AULSS del contributo ENPAM dovuto ai medici in quanto il rimborso è inserito come voce stipendiale, in attesa di ulteriori chiarimenti in merito al fatto che tali contributi ENPAM siano effettivamente dovuti

d) la Regione Veneto non esclude una eventuale rivalutazione della modalità di pagamento del rimborso, compresa l’effettività della natura reddituale di tale rimborso e di conseguenza del pagamento dei relativi Contributi ENPAM

e) la Regione Veneto non esclude neanche la possibilità che le AULSS indicano gare per fornire direttamente il personale delle MdGI, il che vorrebbe dire che il personale di cui dovrebbero usufruire i medici della MdGI sarebbe inviato dalla AULSS con scarso o nullo potere contrattuale dei medici della MdGI di agire direttamente sul personale, che potrebbe, e probabilmente così sarà, agire senza osservare le disposizioni dei medici, che non avrebbero alcun potere di azione sulle eventuali inefficienze del personale.

Ciò detto vorrei fare alcune riflessioni:

1) Mi pare evidente che la Regione Veneto operi con modalità molto discutibili in quanto:

a) la modalità con cui si rapporta ai sindacati di categoria, rappresentabile in estrema sintesi dal seguente assioma: Cari sindacati, ho studiato la seguente materia, ditemi il vostro parere non vincolante entro pochi giorni, dopo di che è mia intenzione fare in un certo modo, che voi siate o non siate d’accordo

b) da un lato si attiene al parere dell’Agenzia delle Entrate ed inserisce il rimborso spese del personale nel cedolino mensile del medico assoggettandolo alla ritenuta d’acconto del 20% ma d’altro canto non è conseguenziale in quanto non indica alle AULSS il pagamento dei contributi ENPAM, bensì si limita a consigliare l’accantonamento dei relativi contributi ENPAM, in attesa di eventuali determinazioni in merito da parte di non si sa chi.

Personalmente ritengo che i medici ed i loro rappresentanti sindacali dovrebbero impugnare la decisione presa dalla Regione o, meglio adottata dalla AULSS, e chiedere di ottenere i contributi ENPAM, con arretrati e ristoro dei danni derivanti dal ritardato pagamento dei contributi stessi più che sostenere l’ipotesi di non pagare nè le imposte nè i contributi ENPAM

c) Di conseguenza

– Non è opportuno adottare una strategia che vada contro il parere dell’Agenzia delle Entrate in quanto la risposta ad un interpello da parte dell’Agenzia ha valore vincolante ed espone l’attore, che del tutto casualmente è il medico, ad un provvedimento di violazione di norme fiscali

– Non vedo perchè il medico della MdGI dovrebbe rinunciare all’unico beneficio che gli viene da tali operazioni e cioè i contributi Enpam che vanno ad aumentare la sua pensione, per 1/3 con fondi prelevati dal suo stipendio e per 2/3 pagati dalle AULSS

2) Il potere di scegliere ed interagire con il personale di studio in maniera efficace è assolutamente indispensabile: chi, come me, ha già avuto esperienza di rapporto con IP ed AS dipendenti direttamente dal medico o forniti da una Cooperativa, sia di medici che una Cooperativa Sociale, sa benissimo che i rapporti con il personale sono sempre difficili, anche quando si stabilisce, come è necessario, un buon rapporto con loro.

3) In caso di rapporto con una Cooperativa o una società di Servizi il potere decisionale è nelle mani della Cooperativa o della Società di Servizi, per cui la soluzione teorica migliore è quella di una società od una cooperativa in cui i medici sono la maggioranza qualificata

4) Qualora si decidesse di affidarsi ad una Cooperativa Sociale o ad una Società di Servizi è necessario fare un contratto di servizio tra MdGI e Società di Servizi o Cooperativa Sociale in cui sia ben chiaro il concetto che il medico è il gestore delle attività di studio e quindi anche nel pieno diritto di influire sulle scelte del personale e su eventuali provvedimenti per rendere il personale strettamente legato alle richieste dei medici della MdGI

Vorrei concludere questo escursus sullo stato dell’arte dell’argomento ” Rimborso spese del personale delle MdGI ” con due riflessioni generali:

1) I Medici di Assistenza Primaria e tutti i medici del Territorio devono considerare con estrema attenzione non solo le opportunità che le Cooperative e le Società di Servizi in genere offrono ai medici ma anche il rischio rappresentato dalle Cooperative, che, essendo spesso organizzate in Società di Cooperative molto forti e rappresentative sia a livello regionale che nazionale, stanno operando e potrebbero ottenere che i fondi per lo svolgimento di attività prettamente territoriali, ad oggi normativamente e di fatto affidate ai Medici di famiglia ed al Distretto, vengano affidate direttamente alle Cooperative, che, disponendo dei fondi a loro affidati direttamente dalle AULSS, potrebbero scegliere, secondo criteri non regolamentati dagli ACN della Medicina Generale, della Pediatria di libera Scelta, degli Specialisti Ambulatoriali e dei Servizi di Emergenza Urgenza bensì da accordi diretti tra Cooperative ed AULSS, potrebbero scegliere i medici cui affidare i servizi ottenuti dalle AULSS escludendo i medici del SSN, il che rappresenterebbe il passo decisivo per la fine della medicina del territorio convenzionata con il SSN

2) I sindacati devono vigilare su questo processo, mettere da parte i punti che li dividono e mettersi insieme sui punti base destinati alla tutela del SSN unico, solidale ed universale.

Autore:          Mario Lafratta Medico di Medicina Generale AULSS 8 Berica Vicenza

Socio Fondatore di ANMOS ( Associazione Nazionale Medici ed Operatori Sanitari )

 

 

 


Mario Lafratta

Informazioni su Mario Lafratta

Medico di Continuità Assistenziale dal 1984 al 2011 Medico di famiglia dal 1987 Animatore di Formazione dal 2003 Tutor di Medicina Generale dal Gennaio 2015 Referente della Medicina di Gruppo Integrata di Altavilla dal luglio 2015 Socio Fondatore di ANMOS